علاج العقم طب 21 الشاملة

العقم

يُعرّف العقم (بالإنجليزية: Infertility) بأنّه إحدى المشاكل الصحيّة المتمثلة بعدم حدوث الحمل بعد مرور سنة كاملة من المحاولة من قِبَل الزوجين على الرغم من عدم استخدام إحدى طرق العزل أو أحد موانع الحمل، وبحسب دراسة نُشرت عام 2018 بالتعاون بين قسم أمراض العقم في جامعتي سانت لو ولوفان في بلجيكا فإنّ نسبة الأزواج الذين يعانون من مشكلة العقم خلال سنّ الإنجاب تتراوح بين 8-12% حول العالم،[١] ولفهم أسباب حدوث العقم وكيفية علاج كل حالة منها لا بدّ من توضيح ما يحدث في وضع الخصوبة الطبيعي لدى كلٍ من الرجال والنساء:[٢][٣][٤]

• خصوبة المرأة: تحفز منطقةُ تحت المهاد (بالإنجليزية: Hypothalamus) في الدماغ الغدةَ النخامية (بالإنجليزية: Pituitary gland) لإفراز هرمونات تُعرف بالغونادوتروبينات (بالإنجليزية: Gonadotropins) أو المُحرّضات للغدد التناسلية، والتي تحفز بدورها إطلاق بويضة ناضجة من أحد المبيضين في كل دورة شهرية، وفي حال تمّ تلقيح هذه البويضة من قبل أحد الحيوانات المنويّة من الرجل تنتقل البويضة المخصبة إلى بطانة الرحم وتنغرس فيها، وبالتالي فإنّ حدوث أي مشكلة في عملية الإباضة أو قدرة البويضة على الانتقال إلى الرحم والانغراس فيه بعد تخصيبها، قد يتسبب بمعاناة المرأة من العقم.
• خصوبة الرجل: تحفز منطقةُ تحت المهاد في الدماغ الغدةَ النخامية لإفراز هرمونات الغونادوتروبين التي تحفز بدورها إنتاج هرمون التستوستيرون (بالإنجليزية: Testosterone) في الخصيتين، والذي يُعدّ ضرورياً لإنتاج الحيوانات المنويّة، وتنتقل الحيوانات المنويّة من الخصيتين عبر البربخ (بالإنجليزية: Epididymis)، وقبل القذف تمرّ الحيوانات المنويّة بالأسهر (بالإنجليزية: Vas deferens) وصولاً إلى القناة الدافقة (بالإنجليزية: Ejaculatory duct) حيثُ يتشكّل السائل المنويّ من قبل الحويصلات المنويّة والبروستاتا، وبعد القذف في المهبل لدى المرأة تنتقل الحيوانات المنويّة عبر عنق الرحم، والرحم وصولاً إلى قناة فالوب (بالإنجليزية: Fallopian tube) التي تكون فيها البويضة في العادة، وبالتالي يمكن القول إنّ خصوبة الرجل تتطلب إنتاج الخصيتيتن لحيوانات منوية سليمة، قادرة على الانتقال إلى السائل المنوي، وأن يحتوي السائل المنوي على كميات جيدة منها، وأن تكون الحيوانات المنوية فعّالة وقادرة على الحركة وتخصيب البويضة.

علاج العقم

كما تمّ ذكره سابقاً فإنّ مشكلة العُقم تُعدّ من المشاكل الصحيّة الشائعة نسبيّاً، وقد تكون مشكلة العقم أو تأخر الحمل ناجمة عن أحد الاضطرابات الصحيّة لدى المرأة، أو الرجل، أو كليهما، كما أنّه في العديد من الحالات لا يمكن تحديد السبب الرئيسيّ للعقم، لذلك تجدر الإشارة إلى ضرورة خضوع كلا الزوجين للتقييم الطبي لتحديد العوامل المسببة للعقم، وتتضمن الاختبارت المستخدمة في تحديد العوامل المسبّبة للعقم لدى المرأة إجراء اختبارات الدم للكشف عن نسبة بعض الهرمونات، والفحوصات التصويريّة، وفي بعض الحالات قد يتمّ اللجوء لبعض الإجراءات الطبية مثل: تنظير البطن والرحم والتي تتيح فرصة فحص الأجزاء الداخليّة التناسليّة للمرأة، أمّا بالنسبة للرجال فقد يتمّ إجراء تحليل للحيوانات المنويّة، واختبارات للدم للكشف عن مستوى بعض الهرمونات، وبعض الفحوصات التصويرية.[٥][٦]

في حال تحديد مسبّب العقم قد يتمّ اللجوء إلى أحد العلاجات لحل المشكلة مثل؛ العلاج بالأدوية أو الإجراءات الجراحيّة، كما يمكن اللجوء لاستخدام أحد التقنيات المساعدة على الإنجاب (بالإنجليزية: Assisted reproductive technology) مثل: أطفال الأنابيب والتلقيح داخل الرحم إذا وجد الطبيب أنّ العلاج بالأدوية أو الإجراءات الجراحيّة قد لا يكون كافياً لعلاج العقم، أو في حال عدم القدرة على تحديد مسبّب واضح للعقم لدى كلا الزوجين، ويجدر بالذكر أنّ علاج العقم قد يتطلب اللجوء لواحد أو أكثر من الخيارت العلاجية المتاحة، كما أنّ اختيار العلاج المناسب يعتمد على عدة عوامل بالإضافة لمسبب العقم، مثل: مدة المعاناة من العقم، والتفضيل الشخصي للزوجين، وعمر كل منهما.[٧][٨]

التثقيف والتوعية

من المهم توعية الزوجين قبل البدء بالعلاج بأنّ العقم أو تأخر الحمل قد يرتبط ببعض الممارسات الخاطئة، أو العوامل التي يمكن تجنّبها دون الحاجة للعلاج، كما أنّ توقيت وعدد مرات ممارسة العلاقة الزوجية يلعب دوراً مهمّاً في عمليّة الإخصاب، حيثُ إنّ ممارسة العلاقة الزوجية بشكلٍ دوريّ كل 2-3 أيام يزيد من فرصة حدوث الحمل، بالإضافة إلى محاولة تحديد موعد الإباضة لدى المرأة لممارسة العلاقة الزوجية خلال فترة الخصوبة، وفيما يأتي بيانٌ لبعض العوامل التي قد تؤثر في عمليّة الإخصاب وتقلل من فرصة حدوث الحمل:[٩][٦]

• معاناة المرأة من الوزن الزائد أو المنخفض عن المعدّل الطبيعيّ.
• إفراط المرأة في ممارسة التمارين الرياضيّة.
• شرب الرجل أو المرأة للمشروبات الكحوليّة.
• التدخين لما قد يكون له من تأثير في خفض عدد الحيوانات المنويّة لدى الرجل، وضعف حركتها.
• استخدام المُزلِق أثناء ممارسة العلاقة الزوجية؛ فبعض أنواع المزلقات قد يكون لها تأثير في إعاقة وصول الحيوانات المنويّة إلى البويضة.

علاج مسببات العقم عند الرجال

يعتمد علاج العقم عند الرجال بشكلٍ رئيسيّ على مسبّب العقم، وغالباً ما يكون العقم ناجماً عن أحد اضطرابات الحيوانات المنويّة مثل: انخفاض عددها عن المعدّل الطبيعيّ، أو وجود مشاكل في السائل المنوي، أو المعاناة من إحدى المشاكل المتعلّقة بالقذف، ويعود ذلك إلى أربعة أسباب رئيسيّة، وهي:[١٠][١١]

• القصور الثانوي للغدد التناسلية؛ والذي ينجم عن بعض اضطرابات الغدّة النخاميّة، أو منطقة تحت المهاد في الدماغ والمسؤولة عن إفراز هرمونات تُحفّز الخصيتين لإنتاج التستوستيرون، ويشكّل هذ النوع من الاضطرابات ما نسبته 1-2% فقط من حالات عقم الرجال.
• الاضطرابات الأوليّة في الخصيتين مثل: التهاب الخصيتين، ودوالي الخصيتين، وبعض المشاكل المتعلّقة بنمو وتطوّر الخصيتين، وتشكّل ما نسبته 30-40% من حالات عقم الرجال.
• اضطراب في نقل الحيوانات المنويّة، ويشكّل نسبة تتراوح بين 10-20% من حالات عقم الرجال.
• حالات مجهولة السبب وتشكّل 40-50% من حالات العُقم.

توجد مجموعة من الأدوية التي قد يلجأ إليها الطبيب لعلاج مشكلة العقم لدى الرجال، ومنها:

• هرمونات غونادوتروبين: قد يتمّ وصف شكل مُصنّع من هرمونات غونادوتروبين التي تفرزها الغدة النخامية، وتُستخدم في حال معاناة الرجل من قصور في إفرازها من الغدة النخامية، حيث تُحفّز هذه الهرمونات الخصيتين بشكل مباشر.[١٢][١٣]
• ناهضات مستقبلات الألفا: قد يصف الطبيب دواء سودوافدرين (بالإنجليزية: Pseudoephedrine) وهو أحد ناهضات مستقبلات الألفا (بالإنجليزية: Alpha-receptor agonists)، في حال معاناة الرجل من مشكلة القذف الرجوعيّ (بالإنجليزية: Retrograde ejaculation)؛ وهي حالة تتمثل بالقذف الرجوعي باتجاه المثانة عوضاً عن خروجه عبر الإحليل إلى خارج الجسم، حيثُ تُغلق هذه الأدوية الفتحة التي تؤدي إلى القذف باتجاه المثانة.[١٢][١٤]
• أدوية علاج القذف المبكر وضعف الانتصاب: توجد بعض الأدوية التي تساعد على حل مشكلة القذف المبكّر (بالإنجليزية: Premature ejaculation)، وأدوية أخرى لعلاج ضعف الانتصاب (بالإنجليزية: Erectile dysfunction)، مثل: سيلدينافيل (بالإنجليزية: Sildenafil).[١٢][١٥]
• دواء بروموكريبتين أو كابرجولين: يختلف العلاج لحالات ارتفاع هرمون الحليب أو ما يُعرَف بفرط برولاكتين الدم (بالإنجليزية: Hyperprolactinemia) لدى الرجال بناء على المسبب، ومن العلاجات الطبية لهذه الحالة: أن يلجأ الطبيب إلى وصف دواء بروموكريبتين (بالإنجليزية: Bromocriptine)، أو كابرجولين (بالإنجليزية: Cabergoline) للمساعدة على استعادة النسبة الطبيعيّة للهرمون في الجسم، كما قد يتمّ اللجوء إلى العلاج بالجراحة أو العلاج الإشعاعيّ في بعض الحالات.[١٦]
• المضادّات الحيويّة: قد يتمّ وصف المضادّات الحيويّة (بالإنجليزية: Antibiotic) في حال المعاناة من عدوى في الجهاز التناسليّ للرجل، ويجدر بالذكر هنا أنّ المضادات الحيوية تُستخدم في حال إصابة الرجل بأحد أنواع العدوى المنقولة جنسياً والتي يمكن أن تؤثر في الخصوبة، ولكنّها غير كافية لعلاج العقم في الغالب، فقد تتسبب العدوى التناسلية بحدوث انسداد في الأنابيب الناقلة للسائل المنوي أو الحيوانات المنوية، وتتطلب عملية جراحية لإزالة الانسداد.[١٥][١٧]

توجد عدّة علاجات جراحيّة قد يتمّ اللجوء إليها لعلاج العقم لدى الرجال أيضاً، ومنها:

• عمليات إزالة الانسداد الذي يعيق خروج السائل المنويّ: في حال المعاناة من انسداد يُعيق خروج الحيوانات المنوية أو السائل المنوي لدى الرجل قد يتمّ إجراء إحدى العمليّات الجراحيّة التي تساعد على إزالة هذا الانسداد والذي قد يكون ناجماً عن التعرّض لإصابة، أو عدوى في الجهاز التناسليّ، أو غيرها.[١٧][٤]
• علاج دوالي الخصيتين جراحياً: لا يُنصح في العادة بإجراء عمل جراحيّ لعلاج دوالي الخصيتين إلّا في الحالات الشديدة التي يعاني فيها الشخص من تشكّل دوالي كبيرة في الخصيتين، ووجود عوامل أخرى تُضعف خصوبة الرجل؛ حيثُ تتمّ إزالة الأوردة المسبّبة لتشكّل المشكلة في الخصية، وتجدر الإشارة إلى أنّ هذه العمليّة قد لا تساعد على استعادة الخصوبة الطبيعيّة للرجل في بعض الحالات خصوصاً في حال المعاناة من دوالي الخصية لمدّة زمنيّة طويلة وعدم الحصول على العلاج المناسب؛ وذلك في حال حدوث ضرر دائم في الخصيتين.[١٨]
• الاستخلاص الجراحيّ للحيوانات المنويّة: قد يتمّ استخلاص الحيوانات المنويّة من الرجل جراحيّاً لاستخدامها من خلال التقنيات المساعدة على الإنجاب، ويتمّ هذا الإجراء الجراحي في بعض الحالات مثل: المعاناة من انسداد في الجهاز التناسليّ، أو وجود تشوّه خلقيّ منذ الولادة مثل: الذكور الذين يُولدون بجهاز تناسلي يفتقد وجود الأسهر؛ وهو الأنبوب المسؤول عن نقل الحيوانات المنويّة من الخصيتين.[٧]

علاج مسببات العقم عند النساء

يعتمد علاج العقم لدى النساء على المسبّب الرئيسيّ للعقم، وقد يكون العقم ناجماً عن عدد من الأسباب المختلفة مثل: التقدّم في العُمر، واضطرابات الإباضة مثل: الناجمة عن الإصابة بمتلازمة تكيّس المبايض (بالإنجليزية: Polycystic ovary syndrome)، بالإضافة إلى انسداد قناة فالوب والذي قد يكون ناجماً عن الإصابة السابقة بأحد الأمراض المنقولة جنسيّاً مثل: مرض السيلان (بالإنجليزية: Gonorrhea)، والتهاب الحوض، حيثُ يؤدي الانسداد إلى عدم قدرة وصول الحيوانات المنويّة إلى البويضة أو عدم وصول البويضة إلى الرحم للانغراس، كما قد تؤدي الإصابة بأورام الرحم الليفيّة (بالإنجليزية: Uterine fibroids) في بعض الحالات إلى المعاناة من العقم، وتجدر الإشارة إلى وجود ثلاثة أنواع مختلفة من أورام الرحم الليفيّة ولا يرتفع خطر الإصابة بالعقم إلّا في حال الإصابة بأورام الرحم الليفيّة تحت المخاطيّة (بالإنجليزية: Submucosal fibroids) التي تنمو فيها التليفات إلى الداخل من بطانة الرحم (داخل تجويف الرحم)، ومن مسبّبات العقم لدى النساء أيضاً نمو سلائل بطانة الرحم (بالإنجليزية: Endometrial polyps)، والانتباذ البطانيّ الرحميّ والذي يُعرف بين الناس ببطانة الرحم المهاجرة (بالإنجليزية: Endometriosis).[١٩]

يُعدّ العلاج الدوائيّ المتمثل بأدوية الخصوبة العلاج الرئيسيّ المتّبع لاستعادة الخصوبة الطبيعيّة لدى النساء اللاتي يُعانين من العقم نتيجة اضطراب في عمليّة الإباضة، وتعمل معظم هذه الأدوية بطريقة مشابهة لهرمونات الجسم الطبيعيّة المسؤولة عن تحفيز الإباضة، ونذكر من هذه الأدوية الآتي:[٢٠]

• دواء الكلوميفين: يُحفّز دواء الكلوميفين (بالإنجليزية: Clomiphene) إنتاج الهرمون المُنشّط للحوصلة، والهرمون المنشط للجسم الأصفر (بالإنجليزية: Luteinizing hormone) من الغدّة النخاميّة، والذي بدوره يحفّز الإباضة.
• دواء غونادوتروبين: وهو الدواء نفسه المستخدم في بعض حالات العقم لدى الرجال، والذي يُحفّز عند استخدامه للنساء المبايض لإنتاج المزيد من البويضات بشكلٍ مباشر (بدلاً من تحفيزها بشكل غير مباشر عن طريق تحفيز إفراز الهرمونات المنشطة من الغدة النخامية).
• دواء ميتفورمين: في حال معاناة المرأة من متلازمة تكيّس المبايض المصحوبة بمقاومة الإنسولين قد يتمّ وصف دواء ميتفورمين (بالإنجليزية: Metformin) للمساعدة على التخلّص من مشكلة فرط الإنسولين (بالإنجليزية: Hyperinsulinemia) ومشكلة مقاومة الإنسولين، والذي بدوره يعمل على تنظيم الدورة الشهريّة لدى المرأة، وتنظيم عمليّة الإباضة، كما قد يتمّ استخدام دواء تاموكسيفين (بالإنجليزية: Tamoxifen) في بعض الحالات أيضاً لتحفيز الإباضة لدى النساء اللاتي يعانين من متلازمة تكيّس المبايض.
• مثبطات الأروماتاز: في بعض الحالات قد يتمّ استخدام أحد مثبطات الأروماتاز (بالإنجليزية: Aromatase inhibitors) مثل: دواء ليتروزول (بالإنجليزية: Letrozole) في حال عدم نجاح العلاج بدواء الكلوميفين.[٢١]
• بروموكربيتن أو كابرجولين: في حال كان العقم لدى المرأة ناجماً عن فرط هرمون الحليب قد يتم وصف دواء بروموكربيتن أو دواء كابرجولين.[٢٢]

قد تحتاج بعض حالات العقم لدى النساء اللجوء لبعض العلاجات الجراحيّة، ويجدر بالذكر أنّ اللجوء للعلاج الجراحي نادر في العادة نظراً لارتفاع فرصة نجاح الحمل بالتقنيات المساعدة على الإنجاب مثل: أطفال الأنابيب، وعلى أية حال يمكن بيان الخيارات الجراحية المتاحة فيما يأتي:[٧][١٩][٢٠]

• الجراحة عبر البطن أو الرحم: يهدف هذا النوع من العمليّات الجراحيّة إلى التخلّص من الاضطرابات أو المشاكل الموجودة في الرحم أو الحوض، والمساعدة على زيادة فرصة الإنجاب والخصوبة لدى المرأة، وغالباً ما يُجرى عن طريق جراحة بسيطة بالتنظير، بحسب المشكلة الصحيّة التي تعاني منها المرأة، ومن المشاكل الصحيّة التي قد يتمّ علاجها من خلال هذا النوع من العمليّات الجراحيّة ما يأتي:
• عمليّة لتصحيح انسداد قناة فالوب: يعتمد إجراء هذه العمليّة على شدّة الحالة وكون الانسداد في أحد قناتي فالوب أو كليهما، حيثُ إنّه في حال كان الانسداد في أحد قناتي فالوب فقط وكان مصحوباً بتجمّع للسوائل في القناة يُعرَف بمَوَهُ البُوق (بالإنجليزية: Hydrosalpinx) يتمّ إجراء عمليّة تنظير البطن أو الرحم لاستئصال القناة، أو لفصلها عن الرحم، أمّا في حال انسداد القناتين فيتمّ اللجوء إلى التقنيات المساعدة على الإنجاب في العادة.

• الانتباذ البطانيّ الرحميّ.
• إزالة أورام الرحم الليفيّة تحت المخاطيّة.
• متلازمة تكيّس المبايض.
• سلائل الرحم.
• تصحيح بعض التشوهات الخلقيّة في الرحم.
• إزالة التصاقات تشكلت في الحوض أو الرحم.

التقنيات المساعدة على الإنجاب

يوجد عدد من التقنيات المساعدة على الإنجاب التي قد يتمّ اللجوء إليها لعلاج العقم، والتي يُعدّ استخدامها شائعاً جداً في علاج العقم، ومنها:[٢٠]

يتمّ في عمليّة الحقن داخل الرحم (بالإنجليزية: Intrauterine insemination)، الحصول على السائل المنويّ من الرجل، ثمّ غسل السائل المنويّ بمحلول مناسب لا يؤثر في سلامة الحيوانات المنويّة أو البويضة، ثمّ فصل الحيوانات المنويّة السليمة عن الحيوانات المنويّة الضعيفة وحقنها داخل الرحم لدى المرأة باستخدام إبرة خاصة بشكلٍ مباشر لزيادة فرصة تخصيب البويضة والحمل، وقد يتمّ اللجوء إلى هذه العمليّة في بعض الحالات مثل: انخفاض عدد الحيونات المنويّة لدى الرجل أو اضطراب حركتها، وعدم القدرة على الانتصاب لدى الرجل، ومعاناة الرجل من مشكلة القذف الرجوعيّ، أو معاناة المرأة من تندّب أو تشوّه في عنق الرحم، وتجدر الإشارة إلى استخدام عمليّة التلقيح الصناعيّ في بعض الحالات بالتزامن مع استخدام أدوية الخصوبة أو زيادة الإباضة لزيادة فرصة الحمل.[١٩][٢٣]

تتمّ عمليّة طفل الأنابيب أو ما يُعرَف بالتلقيح الصناعيّ في المختبر (بالإنجليزية: In Vitro Fertilization) واختصاراً IVF على عدّة مراحل حيثُ يتمّ تحفيز الإباضة لدى المرأة باستخدام أدوية تحفيز الإباضة التي تم ذكرها سابقاً، ثمّ يتمّ استخلاص السائل المنويّ للرجل، وعدّة بويضات من المرأة خلال فترة الإباضة، ثمّ عزل الحيوانات المنويّة السليمة، والبويضات السليمة، ليتمّ جمعهما في المختبر ضمن ظروف مناسبة لحدوث التلقيح، أو قد يتمّ التلقيح من خلال حقن الحيوان المنويّ في البويضة بشكلٍ مباشر في بعض الحالات فيما يُعرف بالحقن المجهري (بالإنجليزية: Intracytoplasmic sperm injection)، وبعد حدوث التلقيح بمدّة تتراوح بين 1-6 أيّام تتمّ إعادة زرع البويضة الملقحة في الرحم، لتسهيل حدوث الحمل، ويتمّ اللجوء إلى هذا النوع من العلاج لعدد من الأسباب المختلفة مثل: الإصابة باضطرابات قناة فالوب، والانتباذ البطانيّ الرحميّ، وحالات العقم الشديد لدى الرجال.[١٩][٢٣] وتجدر الإشارة إلى وجود تقنيات أخرى مساعدة يمكن استخدامها في حالات أطفال الأنابيب، مثل:التفقيس المساعد (بالإنجليزية: Assisted hatching)، فبعد 5-6 أيام من وقت حدوث الإخصاب يخرج أو يفقس الجنين من الغشاء المحيط به والمعروف بالمنطقة الشفافة (بالإنجليزية: Zona pellucida) وينغرس في بطانة الرحم، وتتمثل تقنية التفقيس بالمساعدة الطبية بثقب المنطقة الشفافة للبويضة المخصبة في المختبر قبل نقل الجنين إلى الرحم، مما يسهّل انغراسه في بطانة الرحم، ويُلجأ لهذه التقنية في حالات محددة مثل: الخضوع لعدد من عمليات طفال الأنابيب في السابق وفشلها في إحداث حمل، أو تقدّم عمر المرأة، كما تُعدّ هذه التقنية مفيدة في الحالات التي يتم فيها تجميد بويضات المرأة لاستخدامها في وقت لاحق، حيث إنّ تجميد البويضات من الممكن أن يتسبب بتصلب المنطقة الشفافة.[٢٤]

من التقنيات الأخرى التي يُلجأ إليها في حالات العقم ما يُعرف بنقل الجاميتات عبر قناة فالوب (بالإنجليزية: gamete intrafallopian transfer) ونقل الزيجوت إلى أنبوب فالوب (بالإنجليزية: Zygote intrafallopian transfer)، وتُعدّ هذه الوسائل تقنيات مُعدلة لتقنية أطفال الأنابيب، ففي تقنية نقل الزيجوت لأنبوب فالوب يتم تخصيب البويضة والحيوان المنوي خارج الرحم، ثمّ تُنقل البويضة المخصبة إلى قناة فالوب الخاصة بالمرأة خلال أربع وعشرين ساعة، وأمّا تقنية نقل الجاميتات لأنبوب فالوب فتُوضع البويضات والحيوانات المنوية معًا، ثمّ تُنقل إلى قناة فالوب لتتم عملية التخصيب هناك.[٢٥]

المراجع

1. ↑ "Fertility and infertility: Definition and epidemiology.", www.ncbi.nlm.nih.gov, Retrieved 17-10-2019. Edited.
2. ↑ "Age and Fertility", www.reproductivefacts.org, Retrieved 17-10-2019. Edited.
3. ↑ "Gonadotrophin-releasing hormone", www.yourhormones.info, Retrieved 20-10-2019. Edited.
4. ^ أ ب "What is Male Infertility", www.urologyhealth.org, Retrieved 17-10-2019. Edited.
5. ↑ "Infertility", medlineplus.gov, Retrieved 17-10-2019. Edited.
6. ^ أ ب "Evaluating Infertility", www.acog.org, Retrieved 17-10-2019. Edited.
7. ^ أ ب ت "Infertility", www.nhs.uk, Retrieved 17-10-2019. Edited.
8. ↑ "Infertility", www.mayoclinic.org, Retrieved 17-10-2019. Edited.
9. ↑ "Female infertility", www.bupa.co.uk, Retrieved 17-10-2019. Edited.
10. ↑ "Male Infertility", americanpregnancy.org, Retrieved 17-10-2019. Edited.
11. ↑ "Male hypogonadism", www.mayoclinic.org, Retrieved 20-10-2019. Edited.
12. ^ أ ب ت "Male infertility", www.bupa.co.uk, Retrieved 17-10-2019. Edited.
13. ↑ Bradley D Anawalt, Stephanie T Page (27-6-2017), "Patient education: Treatment of male infertility (Beyond the Basics)"، www.uptodate.com, Retrieved 17-10-2019. Edited.
14. ↑ "Adrenergic alpha-1 Receptor Agonists", www.drugbank.ca, Retrieved 17-10-2019. Edited.
15. ^ أ ب "Male infertility", www.mayoclinic.org,20-9-2018، Retrieved 17-10-2019. Edited.
16. ↑ "Hyperprolactinemia", www.hormone.org, Retrieved 17-10-2019. Edited.
17. ^ أ ب "Surgical Treatment for Male Infertility", ssmr.org, Retrieved 17-10-2019. Edited.
18. ↑ "Male infertility and varicocele: myths and reality", www.ncbi.nlm.nih.gov, Retrieved 17-10-2019. Edited.
19. ^ أ ب ت ث "Infertility", obgyn.ucla.edu, Retrieved 17-10-2019. Edited.
20. ^ أ ب ت "Female infertility", www.mayoclinic.org,27-7-2019، Retrieved 17-10-2019. Edited.
21. ↑ "Ovulation induction with letrozole", www.uptodate.com, Retrieved 4-08-2018. Edited.
22. ↑ "Bromocriptine or Cabergoline for Infertility", www.cardiosmart.or, Retrieved 17-10-2019. Edited.
23. ^ أ ب "Assisted Reproductive Technology (ART)", www.nichd.nih.gov, Retrieved 17-10-2019. Edited.
24. ↑ "In vitro fertilization (IVF)", www.mayoclinic.org, Retrieved 17-10-2019.
25. ↑ "GIFT and ZIFT", www.webmd.com, Retrieved 17-10-2019. Edited.